Vignette de cas
«George» est un garçon de 15 ans en 10e année qui est évalué par le psychologue de son école pour un rendement scolaire en baisse. L’année dernière, il a obtenu des notes de tous les As et Bs, mais cette année, il a surtout des Bs et des C, avec un D dans une classe avancée de mathématiques. George a des antécédents de 4 ans de trouble anxieux généralisé, pour lequel il prend un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine à faible dose. Il n’a aucun problème médical actif. Il ne consomme pas actuellement de tabac, d’alcool ou de drogues illicites, mais admet avoir essayé la marijuana une fois lors d’une fête au cours de la dernière année. Il n’y a aucun antécédent de violence physique, sexuelle ou verbale. Il a une tante maternelle atteinte de schizophrénie chronique. Sa mère a eu un diabète sucré gestationnel pendant sa grossesse avec lui, qui était par ailleurs sans complications. Elle déclare qu’il avait des infections fréquentes dans son enfance et qu’il semblait «tomber malade facilement». Il a été un peu plus irritable récemment. George rapporte avoir quelques amis proches.
En interview, son affect est légèrement restreint, mais il s’éclaircit lorsqu’il parle de son passe-temps (origami). Il a rapporté avoir entendu des voix chuchotées à quelques reprises la nuit, qu’il attribuait à des bruits à l’extérieur de la fenêtre de sa chambre. Il rapporte que cette année scolaire, il est plus difficile pour lui de se concentrer à l’école. Les tests cognitifs se distinguaient par une altération de la vitesse de traitement (environ la moitié de l’écart type) et une altération limite de l’apprentissage visuel par rapport aux pairs d’appariement d’âge et de sexe. Sa mère s’inquiète de son risque de schizophrénie.
Les déficits cognitifs sont une constatation bien reproduite tout au long de la maladie, y compris le prodrome de psychose, dans la schizophrénie.1,2 Il existe des preuves d’un déclin cognitif chez les patients à haut risque clinique (CHR) de psychose par rapport aux témoins, avec des effets de plus grande taille chez les patients qui passent à un trouble psychotique.3 Il existe également des preuves méta-analytiques de larges déficiences cognitives de la mémoire, de l’attention, des capacités verbales et visuospatiales, de la cognition sociale et de la fonction exécutive chez les patients CHR.3 En outre, les déficits cognitifs en RSC sont des prédicteurs indépendants de la conversion à la psychose et à d’autres résultats, y compris le rôle et le fonctionnement social.4,5 S’il n’est pas encore possible de prédire définitivement les patients au CHR qui développeront ultérieurement un trouble psychotique, ce domaine de recherche offre des visions de prévention secondaire voire primaire de la psychose. Est-il possible d’utiliser des tests cognitifs, qui sont brefs, faciles à réaliser, fiables et non invasifs, pour identifier les personnes à risque de psychose? De même, parmi ceux du CHR, les tests cognitifs peuvent-ils prédire qui se convertira à la psychose? Quel rôle les tests cognitifs jouent-ils dans les soins cliniques des patients comme George?
Cui et collègues6 visait à relier les performances cognitives de base à un large éventail de résultats cliniques à un an de suivi chez les patients atteints de psychose au CHR et les témoins de l’étude ShangHai-At-Risk-for-Psychosis (SHARP), lancée en Chine en 2010 Ils ont émis l’hypothèse que les patients atteints de CHR qui se sont convertis à la psychose (CHR-C) auraient des troubles cognitifs plus importants que ceux qui ne se sont pas convertis (CHR-NC), et que les deux groupes CHR auraient des troubles cognitifs plus importants que les témoins sains. Ils ont également analysé les résultats chez les patients au CHR en fonction de l’état clinique (trichotomisé en rémission, symptomatique ou mauvais résultat).
Un total de 217 participants au CHR et 133 témoins sains de l’étude SHARP ont terminé la batterie cognitive de consensus MATRICS (MCCB) au départ et ont fourni des données cliniques complètes. Ces patients représentaient plus de 90% des patients ayant fourni des données d’évaluation à 1 an. L’âge moyen des participants était de 18,6 ans; 47% étaient des hommes; et tous étaient naïfs psychotropes à vie au début de l’étude. Par la suite, 80% des patients du CHR ont reçu des médicaments antipsychotiques. Les critères d’inclusion pour tous les participants étaient âgés de 13 à 45 ans, au moins 6 ans d’études et un tuteur légal disponible pour les patients de 18 ans ou moins. Les participants ayant un QI inférieur à 70, une maladie somatique grave et une dépendance à une substance à vie ont été exclus. Un trouble psychotique ou des symptômes prodromiques chez des témoins sains ont été exclus par un entretien clinique structuré.
Les scores bruts sur le MCCB ont été convertis en scores Z sur la base des scores de contrôle sains. Le groupe CHR a été divisé en CHR-NC (n = 155) et CHR-C (n = 41) sur la base de l’évaluation de suivi à 1 an. Dans d’autres analyses, le groupe CHR a été trichotomisé à 3 résultats cliniques à 1 an: CHR-rémission (n = 102), CHR-symptomatique (n = 37) et CHR-mauvais résultat (n = 57). Le groupe CHR-rémission comprenait des patients avec une rémission spontanée ou une amélioration avec un médicament antipsychotique à des fourchettes légèrement altérées ou mieux (Entretien structuré pour les syndromes prodromiques [SIPS] scores de symptômes positifs ≤ 2) et fonction globale d’au moins 60 au recul. Le groupe CHR-symptomatique comprenait des participants médicamenteux avec des scores de symptômes positifs SIPS de 3 à 5 et une fonction globale d’au moins 60 au suivi. Le groupe de résultats médiocres en CHR comprenait ceux qui se sont convertis à la psychose (n = 41) et les patients traités avec des symptômes positifs incessants (scores de symptômes positifs au SIPS de 3 à 5) et une fonction globale médiocre (moins de 60) lors du suivi (n = 16). Les données ont été analysées en utilisant une analyse multivariée de la variance avec des comparaisons par paires post hoc ajustées par Bonferroni entre les groupes pour les scores MCCB. Les tailles d’effet ont été calculées en utilisant le d de Cohen.
Il n’y avait pas de différences significatives en ce qui concerne l’âge, le sexe ou le niveau de scolarité entre le CHR et les groupes témoins sains. Les scores cognitifs étaient significativement inférieurs à ceux des témoins sains sur tous les sous-groupes de MCCB pour tous les patients à CHR (tailles d’effet d = 0,37-0,95), ainsi que les sous-groupes CHR-C (tailles d’effet d = 0,43-1,30) et CHR-NC (tailles d’effet d = 0,39-0,91) (Table). Les participants du groupe CHR-C ont obtenu des résultats significativement moins bons que ceux du groupe CHR-NC sur le Trail Making Test A (taille de l’effet petit à moyen, d = 0,38) et le Bref test de mémoire visuospatiale révisé (moyen à grande taille d’effet, d = 0,69).
Par rapport aux témoins, les scores de rémission de CHR et de résultats de CHR médiocres étaient inférieurs pour tous les sous-ensembles de MCCB (tailles d’effet moyen à élevé pour un résultat médiocre, d = 0,35 à 1,91), et les scores de CHR-symptomatique étaient inférieurs pour 6 des 8 MCCB sous-ensembles (tailles d’effet d = 0,50-93). En outre, les scores brefs du test de mémoire visuospatiale révisée étaient significativement plus faibles dans le groupe de résultats pauvres en CHR par rapport au groupe de rémission CHR (taille d’effet moyenne, d = 0,53).
Les auteurs ont noté qu’un échantillon de patients chinois éduqués, principalement urbains, au CHR avait des troubles cognitifs d’une ampleur similaire à celle d’un consortium prodromique occidental (North American Prodrome Longitudinal Study [NAPLS]), avec des preuves de déficiences plus importantes chez ceux qui se sont convertis à la psychose à un an de suivi (par rapport aux non-convertisseurs). Les résultats font progresser notre compréhension de l’hétérogénéité cognitive chez les patients atteints de psychose au CHR. La taille relativement petite de l’échantillon de certains sous-groupes de RSC et la durée d’un an (par rapport à un suivi plus long) ont été notées comme des limites potentielles de l’étude.
Questions à considérer
Une question importante suit: quelles sont les preuves de la faisabilité et de l’efficacité des stratégies ou du traitement des troubles cognitifs chez les patients au CHR de la psychose? Préviennent-ils ou diminuent-ils la conversion à la psychose, ou sont-ils associés à des améliorations d’autres résultats? À ce jour, il existe de petites études qui ont étudié les interventions cognitives dans cette population. Plusieurs études ont étudié la formation cognitive assistée par ordinateur chez les participants atteints de RSC.7-10 Rauchensteiner et collèguessept ont constaté que l’entraînement cognitif était associé à des améliorations significatives de l’apprentissage verbal et de la mémoire. Une autre étude de Hooker et al8 ont trouvé une amélioration significative de la vitesse de traitement et des améliorations au niveau des tendances dans l’apprentissage visuel, la mémoire visuelle et la cognition globale. En revanche, un petit essai randomisé en double aveugle par Piskulic et ses collègues9 n’a pas trouvé d’effets significatifs sur la cognition entre un entraînement cognitif et un contrôle actif (jeux informatiques). Un plus grand essai contrôlé randomisé en double aveugle des mêmes interventions utilisées dans l’essai négatif par Piskulic et al9 ont trouvé des améliorations significatives de la mémoire verbale dans le groupe de formation cognitive (par rapport aux jeux informatiques). Récemment, un essai randomisé d’une intervention de remédiation sociale et neuro-cognitive intégrée qui comprenait une combinaison de formation individuelle, de groupe, en personne et par ordinateur – par opposition à une thérapie d’acceptation et d’engagement enrichie – a trouvé des améliorations dans la cognition sociale et une tendance pour un temps de réaction amélioré.11,12 Dans l’ensemble, ces études démontrent la faisabilité et indiquent l’efficacité potentielle des interventions cognitives en RSC. Des études futures sont nécessaires pour étudier le type optimal et la «dose» d’entraînement cognitif chez les patients au CHR, ainsi que l’impact sur les symptômes, le fonctionnement et la conversion à la psychose.
Cette étude démontre la faisabilité de l’harmonisation des mesures à travers différents lieux géographiques pour l’évaluation fiable et valide de la cognition chez les patients au CHR de la psychose. En outre, les résultats reproduisent, et donc renforcent, des études antérieures, car le modèle et l’ampleur des troubles cognitifs chez les patients au CHR étaient similaires entre l’étude SHARP et le consortium NAPLS.
Sur la base de ces données, les déficiences cognitives représentent une cible importante et viable d’intervention dans cette population.
Une version antérieure de cet article intitulée «Cognition et résultats dans les cas cliniques à haut risque de psychose» a été publiée avant l’impression. -Ed
Dr Miller est professeur, Département de psychiatrie et comportement sanitaire, Université Augusta, Augusta, GA. Il est le chef de la section schizophrénie pour Temps psychiatriqueTM. L’auteur rapporte qu’il reçoit un soutien de recherche de l’Université d’Augusta, de l’Institut national de la santé mentale, de la Fondation de recherche sur le cerveau et le comportement et du Stanley Medical Research Institute.
Les références
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9. Piskulic D, Barbato M, Liu L, Addington J. Étude pilote de thérapie de remédiation cognitive sur la cognition chez les jeunes à haut risque clinique de psychose. Psychiatrie Res. 2015; 225: 93-98.
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11. Friedman-Yakoobian MS, Parrish EM, Eack SM et al. Entraînement cognitif neurocognitif et social pour les jeunes à haut risque clinique (CHR) pour la psychose: un essai de faisabilité contrôlé randomisé. Schizophr Res. 2020.
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